De TDAH a trastorno hipercinético disocial (CIE-10)

CASO CLÍNICO

Exponemos un caso clínico cuyo motivo de consulta fue un posible TDAH. La valoración arroja una serie de información compleja que, conjuntamente con la evolución del caso, nos hace reflexionar sobre la complejidad que envuelve a un problema aparenteente sencillo: su perfil neuropsicológico, su rigidez cognitiva, las caracteríticas de su perfil impulsividad/déficit de atención, sus altaraciones peculiares en cuanto a socialización, su posible disfunción hemisferio derecho et.. 

Invitamaos a los lectores a oponiar sobre el mismo.

INFORME CLÍNICO

Fecha de nacimiento: 15/03/1998

MOTIVO DEL INFORME

Proporcionar la información clínica recogida en consulta a los padres para su presentación en el centro escolar.

MOTIVO DE CONSULTA

Antonio (nombre ficticio) presenta un fracaso escolar que se ha acentuado con el cambio de colegio. Aún siendo este el motivo de consulta, los padres lo definen como un adolescente con muy baja autoestima que pudiera estar interfiriendo, igualmente, en su rendimiento.

Los padres aportan informe del colegio en donde se recogen los resultados del WISC-IV. Teniendo en cuenta  las bajas puntuaciones en cubos, así como en Velocidad de Procesamiento (véase más adelante), enfocamos la evaluación hacia la confirmación o descarte de un déficit de atención y comorbilidad de un posible trastorno específico del desarrollo.

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo y parto sin problemas. Desarrollo motor, lenguaje, control esfinteriano, y alimentación normales. En cuanto al sueño llegó a consultar por la presentación de terrores nocturnos.

Su desarrollo socioemocional: siempre ha tendido a relacionarse con niños más pequeños, aunque no en la actualidad.

Respecto a la escolaridad, durante primaria fue normal. En infantil le comunicaron a los padres que presentaba déficit de atención, problemas con el aprendizaje de la lectura, desobediente e inquieto.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• • WISC-IV (REALIZADO EN E L COLEGIO).

• • Test de Atención d2.

• • Test de Atención CPT.

• • Cuestionario Los Millares – versión padres.

• • WISCONSIN.

• • Cuestionario de Achenbach

RESULTADOS E INTERPRETACIÓN

• • WISC – IV (Ha sido realizado en el colegio)

COMPRENSIÓN VERBAL

• • Semejanzas 14; Vocabulario 12 y Comprensión 16.

RAZONAMIENTO PERCEPTIVO

• • Cubos 6; Conceptos 11; Matrices 14.

MEMORIA DE TRABAJO

Dígitos 11; Letras y números 11.

VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO

Claves 8; Búsqueda de Símbolos 6.

INTERPRETACIÓN:
Destaca en Antonio la presentación de puntuaciones significativamente  bajas  en todas las subescalas que hacer referencia al procesamiento visual. Este hecho puede explicar las dificultades en lectoescritura que ha presentado a lo largo del desarrollo en las competencias del aprendizaje escolar.

Test de Atención d2.

TR: Evalúa la atención sostenida y la velocidad de procesamiento. Percentil: 70% (véase interpretación).
TOT: Evalúa la relación entre velocidad y precisión: P: 60%.
CON: Informa sobre el equilibrio entre velocidad y precisión. P: 45%.
VAR: Nos informa sobre la estabilidad y consistencia en el tiempo. P: 3%
INTERPRETACIÓN:
Los resultados referidos a tención (TR) son escasamente fiables ya que los resultados están contaminados por los errores cometidos, especialmente los de comisión (impulsividad). Creo que es mucho más informativo el percentil especialmente bajo en VAR, ya que nos informa de la inestabilidad del rendimiento a lo largo del tiempo y que puede estar relacionado con las fluctuaciones de la atención sostenida a lo largo de la prueba.

Test de Atención CPT.

MEMORIA DE TRABAJO

	1″ %	2″ %	3″ %	4″ %	5″ %	6″ %	7″ %	TOTAL
COMISIÓN	26,9	15,6	11,4	19,4	13,5	24,0	3,57	35
OMISIÓN	19,2	3,12	2,85	5,55	18,9	8,0	7,14	20

 Gráfico 1

INTERPRETACIÓN:
El CPT evalúa la calidad en atención focalizada y sostenida (fatigabilidad atencional). Hay que tener en cuenta que este test pierde fiabilidad a partir de los 13 años en el sentido de que una puntuación negativa no descarta un déficit de atención sostenida. En este sentido, destacan dos aspectos: Antonio es más impulsivo que inatento, aunque el porcentaje en el minuto 5 respecto a los fallos por omisión nos indicaría una cierta fatigabilidad atencional. Sin embargo, el perfil cognitivo – conductual de Antonio está más relacionado con sus dificultades en el control de respuesta (impulsividad conductual) que en el déficit de atención propiamente dicho. Estos datos son congruentes con los recogidos en el Test d2.

Cuestionario Los Millares – Versión padres

DÉFICIT DE ATENCIÓN: 25. Altamente significativa (grave).
HIPERACTIVIDAD: 11. Puntuación significativa (leve)
IMPULSIVIDAD: 6. Puntuación significativa  (moderada).
REPERCUSIÓN SOCIAL: Puntuación significativa (leve).
Según la observación de los padres, Alejandro presentaría un déficit de atención  especialmente importante, así como de impulsividad. 

WISCONSIN (Evalúa rigidez cognitiva y estilo de aprendizaje)

• • • Errores no perseverativos: 4%
    • Errores totales: percentil 4%
    • Respuestas perseverativas: 12%
    • Errores perseverativos: 10%
    • Capacidad de aprendizaje (learning to Learn): 2-5%
    •  

COMENTARIO:

Una lectura superficial nos indicaría una gran rigidez cognitiva, así como un estilo de aprendizaje basado en el ensayo/error. Sin embargo, lo que se ha puesto de manifiesto durante la realización de la prueba son las dificultades que presenta Alejandro para  detectar los cambios de tarea a pesar de las indicaciones verbales que recibe sobre los éxitos o fracasos de las respuestas. Esta dificultad, va unida igualmente a su rigidez cognitiva, aunque este no sea el factor más determinante.

Cuestionario de Achenbach (Para padres).

• Problemas de conducta: 3. Puntuación no significativa.íntomas ansioso – depresivos: 4. Puntuación no significativa.
• Aislamiento depresivo: 1. Puntuación no significativa.

• Síntomas psicosomáticos: 0. Puntuación no significativa.

• Habilidades sociales: 0. Puntuación no significativa.

• Problemas de obsesividad/pensamiento: 3. Puntuación no significativa.
• Déficit de atención: 16. Puntuación muy significativa.

COMENTARIO:

Teniendo en cuenta la complejidad de los síntomas neuropsicológicos, e pasamos este cuestionario de psicopatología general. En él se pone de manifiesto la ausencia de síntomas psicopatologicos. Solo destaca el déficit de atención, constante que se viene repitiendo en otros exámenes, especialmente los realizados por los padres.

COMENTARIO GENERAL.

Por los síntomas neuropsicológicos que hemos detectado, Antonio podría encuadrarse en un adolescente con un déficit de atención secundario a los déficits de procesamiento ligados al hemisferio derecho (mayores déficits en los aspectos cognitivos implicados en el procesamiento visual: cubos y velocidad de procesamiento). Estos déficit son la base neuropsicológica que explicarían sus dificultades con la lectoescritura, el déficit de atención, la impulsividad y los resultados tan negativos en el Wisconsin (rigidez cognitiva, estilo de aprendizaje, capacidad de aprendizaje). Este perfil cognitivo nos lo encontramos en lo que se ha denominado Trastorno del Aprendizaje no Verbal) en el que las diferencias entre la parte verbal y la manipulativa del coeficiente intelectual es significativa a favor del primero. Teniendo en cuenta que este trastorno no existe como entidad clínica, se suele emitir el de TDAH con el que tiene síntomas en común.

DIAGNÓSTICO

 F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención (TDAH) de la CIE-10.

TRATAMIENTO

• • FARMACOLÓGICO:

• • • Se le prescribe el Concerta 36 mg 1/día hasta nueva revisión.

• • PSICOPEDAGÓGICO:

• • • Las necesidades de Antonio son bastante amplias. En primer lugar, se le debería enseñar técnicas de estudio que le capaciten para incrementar su escasa capacidad de planificación que ha dado lugar a que su actividad no esté equilibrada con los resultados académicos.

• • •  Igualmente, tiene necesidad de gestionar más su impulsividad ya que su estilo cognitivo  es muy poco reflexivo contribuyendo a incrementar sus dificultades de aprendizaje.

• • • En tercer lugar, enseñarle estrategias que faciliten su capacidad de aprendizaje que en sí misma presenta dificultades (metaaprendizaje).

• • • Por último, su baja autoestima es el resultado de los escasos logros académicos, habiendo afectado igualmente a su motivación externa.  

ACTUALIZACIÓN

La madre consulta nuevamente debido a que la situación no ha mejorado sino que  incluso, en cuanto a conducta, ha empeorado tal como se demuestra en los siguientes aspectos.

1. La problemática conductual ha ocasionado que sea multado y condenado a trabajos comunitarios.

2. Se opone a continuar los estudios de la ESO. Sólo está motivado por la realización de un PCPI.

3. Durante la consulta se observa una actitud acrítica respecto a los problemas que ha surgido. Poca motivación por el cambio.

4. Negativa a seguir el tratamiento farmacológico.

Teniendo en cuenta la evolución, el diagnóstico actual sería  el  de TDAH + Trastorno de Conducta (F90.1)