(ligeramente modificado: 19/02/2025)

Joaquín Díaz Atienza, MD

INTRODUCCIÓN

Quiero realizar en este post una pequeña reflexión sobre los criterios que utilizamos los clínicos para realizar el diagnóstico del TDAH. La pertinencia de esta reflexión se fundamenta en el hecho evidente de la difusión frívola que se está realizando sobre este grave problema de salud pública; frivolidad favorecida por intereses extrasanitarios y especialmente sostenidos por la industria farmacéutica. Aunque deseo dejar claro que esta es una opinión absolutamente personal.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO

En psiquiatría y psicología clínica solemos adoptar dos modelos bien diferentes a la hora de realizar el diagnóstico de cualquier trastorno paidopsiquiátrico: el modelo dimensional y el modelo categorial.

• El modelo dimensional

Realiza el diagnóstico a través de la clínica y, fundamentalmente, el grado de interferencia que un determinado problema origina en el individuo. Parte del supuesto real de que la expresión psicopatológica y de normalidad no presentan un punto de corte definitivo a partir del cual podamos afirmar o negar la existencia de psicopatalogía.

Es decir, el punto de corte sobre el que establecemos la división entre lo normal y lo patológico no deja de ser arbitrario y sustentado en “puntuaciones” de cuestionarios no todos igualmente fiables y sensibles. En la infancia, en donde la mayoría de las veces nos enfrentamos a criterios dados por los padres y/o profesores, con toda la subjetividad que esto comporta, así como a la amplia variación de la normalidad existente durante el desarrollo.

Todos los que trabajamos en psiquiatría infanto-juvenil sabemos cómo es necesario ir cambiando los diagnósticos de bastantes patologías como consecuencia de los cambios que experimenta el niño en su expresión conductual y emocional a lo largo del desarrollo, así como de los cambios en los criterios diagnósticos de las dos clasificaciones internacionales más relevantes (DSM y CIE) .

Por tanto, este modelo o paradigma parte del supuesto de que la conducta se mueve en un gradiente que va desde la más absoluta normalidad, a lo que podemos considerar como patológico con total certeza. De aquí que lo patológico deba definirse, no sólo por la “cantidad” o aspecto cuantitativo del síntoma, sino también por el grado de interferencia que el síntoma produce en la vida social, escolar y familiar del sujeto que la padece. En definitiva, este método en tan bueno para el diagnóstico clínico como incierto para su uso estadístico.

• El modelo categorial

Utilizado por el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría, suele utilizar un listados de síntomas para cada categoría diagnóstica: si se cumplen un cierto número de ellos, se realizará un diagnóstico positivo. Si no se cumplen, se descarta el diagnóstico.

El DMS III nace con la intención de delimitar cuantitativamente (estadísticamente), es decir, con un grado de evidencia, validez y fiabilidad suficientes, lo normal de lo patológico. Hasta 1980, el diagnóstico psiquiátrico era bastante inconsistente y poco fiable, cada escuela (psicoanalítica, organodinamista, fenomenológica, empirista etc…) era propensa a utilizar sus propios criterios, a pesar de los esfuerzos de la OMS por generar acuerdos universales entre los profesionales.

Es en este contexto de crisis es donde surge el DSM III. Se realiza un gran esfuerzo por dar consistencia epidemiológica y validez estadística a las entidades descritas, dejando la puerta abierta a posibles cambios en revisiones posteriores en base a los resultados epidemiológicos de las investigaciones clínicas y longitudinales que se pusieron en marcha.

A pesar del peso que las aseguradoras y las mutuas tuvieron en su creación, hay que reconocerle al DSM- III el gran paso que supuso hacia una psiquiatría científica.

Justamente, su metodología diagnóstica originó un mayor acuerdo entre los diferentes profesionales a la hora de realizar el diagnóstico. Se pusieron en marcha estudios epidemiológicos que contribuyeron a establecer la sensibilidad y la fiabilidad diagnóstica de sus criterios, así como la estabilidad de cada trastorno a lo largo del tiempo. Finalmente, se pudieron realizar ensayos clínicos con fármacos utilizando unos criterios de inclusión y exclusión muchísimo más sólidos. Es aquí en donde la industria farmacéutica descubre una fuente de riqueza inagotable, no solo por la posibilidad de crear fármacos cada vez mejores, sino también porque su influencia sobre los criterios diagnósticos podían ampliar considerablemente en número de “enfermedades” con la indicación del consiguiente medicamento…. Y así ha sido.
En este post me limito a analizar cómo han evolucionado los criterios diagnósticos del TDAH.

EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM)

La revolución paradigmática en psiquiatría comienza con la publicación del DSM – III ya que se basaba en criterios de investigación (ponderables), contribuyendo así a que pudiera hablarse de fiabilidad, validez, falsos positivos, falsos negativos… En definitiva, se podía utilizar un lenguaje comprensible para los clínicos y para la comunidad científica.
Otros aspecto muy importante es que introduce la clasificación multiaxial, obteniéndose una visión mucho más holística de la enfermad.

• EL DSM – III

El gran aporte del DSM-III ha sido el poder hablar de lo mismo cuando se hacía referencia a un trastorno mental dando una mayor fiabilidad a las publicaciones científicas, un mayor acuerdo inter rater con los diagnósticos clínicos y especificidad a los tratamientos farmacológicos.

La utilización de los cinco ejes proporcionó la posibilidad de ponderar los factores psicosociales, las enfermedades concurrentes y su grado de interferencia en cada trastorno. Sin embargo, el DSM no es un tratado de psicopatología o de clínica psiquiátrica, sino unos criterios para dar mayor fiabilidad y consistencia interna al diagnóstico y su uso en investigación.

La engañosa sencillez de uso, dio lugar a su rápida difusión y utilización por parte de todo el mundo, pertenezca o no a las profesiones sanitarias. Hoy, todo el mundo se atreve a realizar el diagnóstico de TDAH, incluyendo a los padres y a los propios sujetos, especialmente adolescentes y adultos (máxime en la era de la inteligencia artificial: hoy cualquiera de los programas de inteligencia artificial TEÓRICAMENTE, puede realizar un diagnóstico de TDAH. Lo que no sabemos es la probabilidad de que, ante sujetos concretos, pueda equivocarse)

El DSM – III distinguía tres sub-categorías bajo el apartado de TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (véase figura 1)

Figura 1. Sub-categorías del TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

Partiendo del déficit de atención como síntoma cardinal, diferencia entre EL DÍFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, SIN HIPERACTIVIDAD Y EL RESIDUAL.  Estas sub-categorías debía cumplir una serie de requisitos que se explicitan   en la figura 2.

Figura 2. Criterios en el DSM -III

Varios son los supuestos importantes para el diagnóstico (Figura 2):

1. • En cuanto a TDAH, deben darse siempre el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad.

1. • Los síntomas suelen ser más manifiestos entre los 8 y 10 años, disminuyendo su intensidad con la edad y siendo más graves cuanto más jóvenes.

1. • Deben presentarse en varios ambientes, aunque no todos tendrían el mismo valor interpretativo dándole, en caso de discrepancia, más valor a los escolares.

La clínica debe presentarse antes de los seis años y durar más de seis mes.

Estos criterios, como veremos seguidamente, se adaptan mejor a la clínica que los propuestos en el DSM 5.

• En cuanto al TDA proponen los mismos criterios que para el TDAH, excepto la presencia de hiperactividad, aunque sí la impulsividad.

• En cuanto al TDAH Residual, El individuo debe cumplir los síntomas de TDAH, aunque la hiperactividad puede haber desaparecido.

• • DSM 5

Esperábamos un avance significativo en el DSM 5 con respecto a las nuevas exigencias para el diagnóstico de TDAH. Sin embargo, la gran mayoría de los profesionales nos sentimos desfraudados, porque va depender de la respuesta que demos  a la pregunta: ¿qué debemos pedir a un manual de diagnóstico?.

Cuando se realiza un test de diagnóstico hay dos aspectos básicos a tener en cuenta dependiendo de la utilización que queramos hacer del mismo: Si yo deseo que no se me escape ningún “caso” lo hago más sensible, a costa de que aparezcan fasos positivos. Este procedimiento es el ideal ante enfermedades graves sobre las que se necesita una intervención urgente e inmediata.   Esto se realiza a costa de la especificidad. Si lo que deseo es dar seguridad al diagnóstico, el test lo hago más específico a costa de la sensibilidad.

¿Conocemos cual es la especificidad y la sensibilidad del DSM 5?. No. Sin embargo, por los cambios introducidos, podemos anticipar que aumentará la sensibilidad y reducirá la especificidad. En otras palabras, el incremento de FALSOS POSITIVOS  será mayor que con las anteriores ediciones. ¿En qué argumento esta afirmación? (Figuras 3 y 4)

1. Si anteriormente se afirmaba que la mayor gravedad y frecuencia de los síntomas se presentaban entre los 8 y 10 años, ahora nos encontramos que la edad máxima se sitúa a los 12 años y no a los seis.

2. Cuanto más jóvenes (inferiores a los 17 años), se exigen más síntomas con respecto a los mayores de 17. No se dan argumentos clínicos, ni científicos consistentes en el establecimiento de estos criterios.

3. La presencia de estos síntomas en otros trastornos paidopsiquiátricos y la posibilidad del doble diagnóstico disparará el diagnóstico del TDAH.

Figura 3. Criterios del DSM 5

Aunque desaparece la clasificación en subtipos, esto no supone un avance, sino la confusión producida por unos límites más difusos entre las diversas presentaciones.

Figura 4. Presentaciones y criterios de gravedad.

CONCLUSIÓN 

Si el DSM, en todas sus versiones, se utiliza fundamentalmente para el diagnóstico ¿qué interés puede haber que pierda especificidad, es decir, que aumenten los falsos positivos?.

1. Podría entenderse si se utilizara para investigaciones epidemiológicas de campo, útiles para la planificación sanitaria.

2. Muchos trastornos del neurodesarrollo podrán ser incluídos como TDAH o, por ejemplo, Trastorno del Espectro Autista (TEA), dependiendo de intereses ajenos a la clínica. Esta confusión y falta de especificidad perjudicarán inevitablemente las investigaciones genéticas y la evalución pronóstica del TDAH.

2. Podría entenderse si se tratara de una enfermedad con una alta morbimortalidad en donde no se no puede escapar ningún caso positivo.

 Pero nada de esto sucede. Sólo sale beneficiada  de este entuerto la industria farmacéutica, ya que una vez realizado el diagnóstico lo que procede, en la mayoría de los casos, es el tratamiento farmacológico.

Por tanto, estoy con aquellos científicos y clínicos que, por una cuestión de ética, de responsabilidad y de respeto a la infancia y al ser humano, no asumen los criterios de un manual vendido a  intereses extrasanitarios.