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Joaquín Díaz Atienza

CONCEPTO

Tanto lo que entendemos hoy día como TDAH, como lo que exponemos como DAMP, proceden del concepto de Disfunción Cerebral Mínima (DCM) introducido por Clements en 1966 en la literatura médica. Sus antecedentes se hallan en una serie de investigaciones realizadas en Suecia en 1970 por Hagberg sobre las dificultades en los aprendizajes escolares de niños con DCM, pusieron en evidencia un subgrupo de ellos que padecían déficit de atención y desarrollo motor anómalo.

Inicialmente se le denominó Déficit en Percepción, Motor y Atención (PMDA), aunque pronto se cambió por el que se conoce actualmente: Trastorno por Déficir de Atención, Control Motor y Percepción (DAMP: siglas en inglés de Deficits in Attention, Motor Control, and Perception).

Con la publicación del DSM-III-R y el DSM-IV se ha renovado el interés por este trastorno a nivel internacional. El primer paso, fue re-evaluar los casos de DCM estudiados en 1970 observándose que aproximadamente el 85% de ellos cumplían criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), especialmente los subtipos inatento y combinado. Igualmente, se observó que las anomalías motoras correspondía bastante bien a los criterios diagnósticos del Trastorno del Desarrollo de la Coordinación(TDC).

En la actualidad el diagnóstico de DAMP se emite cuando coinciden los criterios diagnósticos para el TDAH y el TDC, según los criterios del DSM-IV-TR, en ausencia de parálisis cerebral.

SUPERPOSICIÓN ENTRE EL TDAH Y DAMP

La mayoría de los niños con TDAH presentan algún tipo de comorbilidad: el DAMP suele estar presente en el 50%, especialmente el déficit de atención y otros trastornos específicos del aprendizaje. El trastorno oposicionista y desafiante en el 60% sobretodo en los casos impulsivos/hiperactvos siendo un buen predictor del trastorno disocial. Otros son los trastornos de ansiedad y los tics.. Los trastornos específicos del aprendizaje que con mayor frecuencia se asocian con el DAMP son los trastornos del lenguaje, la lecto-escritura y el cálculo. En los casos más severos del DAMP no es difícil encontrar síntomas del espectro autista. Respecto al Coeficiente Intelectual y el DAMP, los investigadores encuentran una reducción de 5-10 puntos: el retraso mental puede hallarse en el 15%, siendo las subescalas de dígitos y del cálculo las que más contribuyen al bajo CI.

ETIOPATOGENIA

Sabemos que la genética es importante en la la mayoría de los casos de TDAH, especialmente los genes implicados en transporte de la dopamina, y algunos relacionados con factores pre y perinatales. Respecto al DAMP los casos relacionados con circunstancias pre y perinatales son más frecuentes que en el TDAH (prematuridad, madres fumadoras, pre-eclampsia, diabetes gestacional…).

Igualmente, se han observado algunas anomalías cerebrales: menor volumen cerebral, menor proporción de sustancia blanca, tamaño cerebelar reducido, mayor implicación funcional del frontal derecho, disfunción fronto-estriatal (funciones ejecutivas y motoras).

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

• Al niño:
  • Examen neuromotor.
  • Desarrollo del lenguaje.
  • Examen paidopsiquiátrico.
  • Examen neuropsicológico: WISC, CPT, FUNCIONES EJECUTIVAS.
• Familia:
  • Entrevista semiestructurada.
  • Cuestionarios específicos para el TDAH.
  • Cuestionario de psicopatología general (screening).
• Exámenes opcionales:
  • Electroencefalograma.
  • RNM.
  • Estudio genético ( DNA, cariotipo).
  • Otros (dependiendo de situaciones clínicas especiales: función tiroidea…).

PRONÓSTICO

Si bien sabemos que el TDAH presenta un mal pronóstico en el 40 al 50% de los casos, siendo más frecuente en los pacientes no medicados, en el DAMP la mala evolución se incrementa al 50-60% de los casos, siendo el fracaso escolar el más importante con diferencia. En cuanto a otras complicaciones como son los trastornos de personalidad antisocial, el consumo de drogas, la persistencia de los déficits de atención y los trastornos ansioso-depresivos son más frecuentes en el DAMP que el el TDAH. En conjunto, estas complicaciones se suelen presentar en el 20-50%.

IguaImente, los accidentes, las alergias, la fibromialgia y diversos problemas psicosomáticos son más frecuentes en el DAMP.

TRATAMIENTO

• En primer lugar, y lo más importante es, la psico-educación cuyo objetivo consiste en explicar a los padres y a los profesores las implicaciones en la vida del paciente, familia y escuela del trastorno.

• Apoyo psicológico.

• Medidas psicopedagógicas en la escuela.

• Intervención en psicomotricidad y ejercicio físico.

• En cuanto al tratamiento farmacológico debemos considerar que su indicación solo se justifica en los casos graves, durante una posible hospitalización o cuando las complicaciones en el colegio son graves.

  • La medicación de elección son los psicoestimulantes siguiendo el mismo protocolo que en el TDAH.

  • Los efectos secundarios más frecuentemente observado son los siguientes:

  • Disminución del apetito: + 50%.

  • Insomnio: 18-70%.

  • Cefaleas: 4-20%.

  • Efectos rebote: 1-30%.

  • Algias gástricas y abdominales: 6-35%.

  • Alucinaciones, psicosis y aumento de la tensión arterial.

  • Síntomas depresivos.

  • Reducción de 2-3 cm en la talla final.

  • Pérdida entre 2-5 Kg.

  • Contraindicaciones:

    • Cuando no podemos asegurarnos un buen cumplimiento.

    • En problemas cardiacos o alteraciones de la T. arterial.

    • Precaución cuando lo combinemos con los tricíclicos.

    • Precaución en la epilepsia.

    • Monitorizar cuidadosamente cuando hay tics.

    • Cuidado si estuviera indicado el litio ya que suelen interactuar.

      Algunas precauciones:

  • Antes de comenzar el tratamiento farmacológico debemos intentar la psicoeducación.

  • Un examen neuropsiquiátrico exhaustivo.

  • Monitorización de talla, peso, presión arterial, estudio de anemias, función tiroidea.

  • Durante el tratamiento relaizar un protocolo de seguimiento.

    Otros tratamientos farmacológicos:

  • Atomoxetina cuando existe comorbilidad ansioso/depresiva.

  • Neurolépticos cuando hay trastornos graves de conducta.

  • ISRS cuando hay síntomas depresivos, ansiedad, TOC. También cuando existe agresividad, aunque con la precaución de que en algunos casos pueden dar lugar a conductas explosivas.

El tiempo que debería mantenerse el tratamiento depende de cada caso, aunque habitualmente se mantiene, como mínimo, hasta la adolescencia. En algunos casos, la minoría, continúan durante la vida adulta.

POLÉMICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO

A continuación, se presentan algunas observaciones sobre un concepto psiquiátrico conocido como DAMP (Déficit de Atención, Control Motor y Percepción). Este concepto fue concebido por Christopher Gillberg .

DAMP (Déficit de Atención, Control Motor y Percepción) es un concepto psiquiátrico formulado por Christopher Gillberg. DAMP es similar a otro concepto conocido como TCM (Disfunción Cerebral Mínima), formulado en la década de 1960. Ambos conceptos están relacionados con ciertos trastornos psiquiátricos, como la hiperactividad.

El concepto de TMB fue fuertemente criticado por varios investigadores, especialmente por Sir Michael Rutter (a quien a veces se le describe como el “padre de la psicología infantil”), lo que llevó a su abandono en la década de 1980. Al mismo tiempo, la investigación demostró la necesidad de algo similar. Un concepto alternativo fue el TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad). A principios de la década de 1980, Gillberg propuso una alternativa diferente: el DAMP. (El DAMP es esencialmente TMB sin los supuestos etiológicos).

El concepto de DAMP se encontró con críticas considerables. Por ejemplo, Sir Michael Rutter comparó el concepto de DAMP con MBD de esta manera: “El concepto de DAMP es aún más confuso y, de manera similar, carece tanto de coherencia interna como de validez discriminativa externa… no tiene implicaciones demostradas de tratamiento o pronóstico”; concluyó que el concepto debería abandonarse. Otro ejemplo es la crítica de Per-Anders Rydelius, profesor de psiquiatría infantil en el Instituto Karolinska , quien argumentó que la definición de DAMP era demasiado vaga: “el límite entre DAMP y los trastornos de conducta [no] está claro… el límite entre DAMP y TDAH [no] está claro”; concluyó que “el concepto necesita una revisión”. Y en 2000, Eva Kärfve, socióloga de la Universidad de Lund , publicó un libro que argumentaba que el trabajo de Gillberg sobre DAMP debería rechazarse.

Quizás la crítica más fuerte a DAMP es que Gillberg y sus colaboradores en Gotemburgo son prácticamente los únicos que investigan sobre DAMP. De hecho, en una revisión de DAMP publicada por Gillberg en 2003, se señaló que solo se habían publicado unos 50 artículos de investigación sobre DAMP y que la gran mayoría de estos se originaron en el propio entorno clínico y de investigación del autor o fueron supervisados ​​o coescritos por él. Esto contrasta con el TDAH, sobre el cual se habían publicado miles de artículos. En cuanto a la práctica clínica, DAMP se había aceptado principalmente solo en Suecia, país natal de Gillberg, y en Dinamarca (e incluso en esos países la aceptación había sido desigual).

Gillberg finalmente revisó su definición de DAMP para hacerla más precisa: DAMP se convirtió en una subclase del TDAH. Sin embargo, las críticas a DAMP continuaron. Por ejemplo, un artículo de investigación de Edmund Sonuga-Barke, del Centro de Investigación sobre el Desarrollo Psicológico de Inglaterra, concluyó que «la validez y la utilidad de DAMP seguirán siendo inciertas hasta que se aporten pruebas más sólidas del carácter especial de la superposición entre los trastornos que lo constituyen». En 2005, se emitió un programa de una hora en la televisión sueca que cuestionaba por qué Suecia, prácticamente el único país del mundo, aceptaba el concepto de DAMP.

BIBLIOGRAFÍA

Andersson E. (2004), Debatten om DAMP: En kontroversstudie (Universidad de Estocolmo). [Sinopsis de una conferencia, muy crítica con DAMP; en sueco]

Bagge P. (5 de julio de 2005), “ Forskarstrid: DAMP ifrågasätts från fler än ett håll ”, Sveriges Television . [Resumen del programa televisivo, incluida una entrevista con Sir Michael Rutter; en sueco.]

Gallup R., Miller CG, Elinder LR, Brante T., Kärfve E., Josephson S. (julio de 2005), “ Respuestas rápidas ”, British Medical Journal . [Incluye la cita de Sir Michael Rutter.]

Gillberg C. (1986), “Trastorno por déficit de atención: diagnóstico, prevalencia, tratamiento y resultados”, Pediatrician , 13: 108–118. [El primer artículo de investigación que utilizó el término “DAMP”, aunque el concepto en sí se formuló unos años antes].

Gillberg C. (2003), “ Déficits en la atención, el control motor y la percepción: una breve revisión ”, Archives of Disease in Childhood , 88: 904–910. doi : 10.1136/adc.88.10.904.

Kärfve E. (2000), Hjärnspöken—DAMP och hotet mor folkhälsan [ Imaginings inactivos—DAMP y la amenaza a la salud pública ] (Estocolmo: Simposio Brutus Östlings Bokförlag). [En sueco.]

Rasmussen NH (noviembre de 2003), “ Déficits in attention, motor control, and perception: a brief review ”, Archives of Disease in Childhood eLetters. [Respuesta crítica al artículo de Gillberg publicado en la revista a principios de ese año].

Rydelius P.-A. (2000), “ DAMP y MBD versus TDAH y trastornos hipercinéticos ”, Acta Pædiatrica , 89: 266–268. doi : 10.1080/080352500750028375.

Sonuga-Barke EJS (2003), “Sobre la intersección entre el TDAH y el TDC: la hipótesis DAMP”, Salud mental infantil y adolescente , 8: 114–116.