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Cuándo existe coincidencia de TDAH, Trastorno Obsesivo Compulsivo y Tics en la infancia nos debe alertar de un posible Trastorno Bipolar en el adulto
Joaquín Díaz Atienza
Introducción
Son bastante numerosos los casos que consultan por Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en los que nos encontramos que presentan simultáneamente síntomas propios del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Esta situación clínica nos plantea algunos interrogantes: ¿Estamos realmente ante un TOC, ante un TDAH o ante ambos?. Responder a esta pregunta es importante debido a que va a tener implicaciones en el tratamiento que implementemos. Dando por hecho de que la coexistencia de los síntomas de ambos trastornos son frecuentes, ¿el TOC presenta características diferenciales dependientes de la coexistencia con el TDAH o son absolutamente independientes?, ¿Existe algún tipo de relación entre el TDAH, el TOC, los Tics y el Trastorno Bipolar?. De existir alguna relación, ¿Hay que tener algún tipo de precaución en cuanto al tratamiento, tanto inmediato como a medio-largo plazo?
Algunas consideraciones
En la figura 1 exponemos de forma abreviada los criterios diagnósticos del TOC según se contempla en el DSM 5.
Figura 1.
Bastantes investigaciones realizadas en adultos diagnosticados de TOC han puesto en evidencia que entre el 1 y el 22,9% presentan síntomas propios del TDAH, siendo del 60% en el caso de la infancia y adolescencia. Igualmente, se ha puesto de manifiesto que los pacientes pediátricos que, previamente a la presentación del TOC, fueron diagnosticados de TDAH, van a presentar un riesgo significativo para el posterior consumo de drogas y adicciones en general, así como un empeoramiento progresivo de la semiología obsesiva.
Cuando a un adulto se le diagnóstica previamente de TDAH, la presencia de síntomas obsesivos está entre 1 y el 13%. Los pacientes con TDAH subtipo inatento sería especialmente propensos a presentar síntomas del registro obsesivo.
Las investigaciones de neuroimagen funcional han evidenciado que las anomalías estructurales y funcionales cerebrales son bastante parecidas en pacientes con TDAH y TOC y en pacientes con TDAH, TOC y Tics. Se ha propuesto la existencia de una cierta agregación familiar para estos tres trastornos lo que hablaría a favor de implicaciones genéticas en la presencia de esta comorbilidad.
También se han relacionado el TDAH, el TOC y el Trastorno Bipolar (TB), aspecto muy importante a tener en cuenta a la hora de realizar algunas prescripciones farmacológicas.
Por último, la presencia de síntomas obsesivos y del TDAH en pacientes con Trastornos del Espectro Autista es algo bien conocido aunque, siguiendo los criterios de diagnóstico para el TOC del DSM 5, cuando la semiología obsesiva se explica mejor desde el TEA, se omite el diagnóstico de TOC, así como el de TDAH.
En la figura 2 y 3 recogemos algunas características comunes y diferenciales entre el TDAH+TOC y el TOC sin TDAH.
Relación TDAH, TOC, TICS y TEA
Ya hemos insistido en otros post sobre la relación evidente entre estos trastornos y las precauciones que los profesionales debemos asumir ante esta comorbilidad. Aquí solo quiero recordar que la comorbilidad TOC + TDAH en la infancia va a presentar una frecuencia mayor de tics que en los adultos. Que la relación entre TOC, TDAH y síndrome de la Tourette es muy frecuente. De hecho, cuando se realiza un primer diagnóstico de tics, el 53% van a presentar síntomas obsesivos, el 38% síntomas de TDAH y el 24% síntomas de TDAH+TOC+Tics. Estas circunstancias clínicas nos obliga a monitorizar a los pacientes que presentan tics y TDAH por su alta probabilidad de la aparición de síntomas obsesivos.
Relación TOC, TDAH y TB
La incidencia a los largo de la vida del TB en pacientes adultos que han sido diagnosticados en la infancia de TOC y TDAH, es significativamente mayor que en aquellos que no fueron diagnosticados de TDAH. Una de las características clínicas de los síntomas TOC en los pacientes con TB es que la semiología obsesiva se presenta de forma episódica. Igualmente, los síntomas obsesivos mejorarían durante los episodios depresivos y se agravaría durante los episodios de manía y/o hipomanía.
Los pacientes más predispuestos a presentar en la vida adulta un TB son aquellos que en la infancia también fueron diagnosticados de TDAH. Por tanto, hay que sospechar de que pueda presentarse un TB en aquellos niños diagnosticados de TDAH+ TOC y en los adultos cuando han sido diagnosticados de TDAH y presentan síntomas obsesivos episódicos. Especialmente, cuando prescribimos antidepresivos.
EN CONCLUSIÓN
- La prescripción de psicoestimulantes hay que realizarla con mucha precaución cuando el TDAH viene asociado a síntomas de tipo obsesivo y, especialmente, cuando existen tics. Pueden empeorar.
- También debemos tener precaución con los psicoestimulantes y antidepresivos en los adultos diagnosticados de TDAH y con síntomas episódicos de tipo obsesivo ya que podría desencadenar un TB.
- Contemplar siempre la necesidad de implementar un tratamiento integral y no limitarnos a la prescripción de psicofármacos.
