Para realiazar el  diagnóstico del TDAH debemos comenzar por la historia clínica 

Joaquín Díaz Atienza

INTRODUCCIÓN

Lo que se describe a continuación comenzó a cambiar radicalmente desde que los profesores descubrieron los efectos beneficiosos de la medicación, al menos en lo que a conductas disruptivass en el aula se refiere: se pasó de no “creer” en el TDAH, a pedir la medicación para cualquier alumno problemático.¹

He decido no cambiar el texto ya que creo mantiene la vigencia de entonces en lo que se refiere a la clinica del TDAH:

La inmensa mayoría de los niños que llegan a consulta por posible TDAH son derivados a  requerimiento del colegio y con una demanda tan ambigua como que:

a) el alumno no atiende y, como no atiende, no rinde académicamente lo que debiera  y

b) el alumno es muy disruptivo, interrumpe las clases, molesta a los compañeros y no colabora.

Por supuesto, a la consulta los padres llegan con las últimas calificaciones, probablemente desastrosas, y muy preocupados.

Sin embargo, este tipo de demanda ya viene claramente enfocada diagnósticamente, incluso hay padres que te hablan que en el colegio ya le han dicho que su hijo tiene un TDAH y que hay una medicación “muy buena”, acompañada de algunos ejemplos de alumnos  en donde se han experimentados cambios espectaculares. 

Ante esta situación nos encontramos con padres que solo esperan una confirmación diagnóstica y el correspondiente “tratamiento milagroso”; y otros, con una cierta preocupación ante la posibilidad de que lo padezca y que haya que prescribir medicación: suelen ser padres que, bien le han hablado mal del  tratamiento, o bien que han visitado webs  en donde ponen a parir la medicación debido a sus “graves efectos secundarios”).

En estos posts quiero abordar la situación desde la experiencia, y habiendo depurado  las guías diagnósticas al uso, ya que las considero ámpliamente contaminadas por intereses corporativos y de la industria farmacéutica.

El protocolo de evaluación clínica que desarrollamos va estrictamente encaminado a confirmar o rechazar el diagnóstico de TDAH. Asimismo, sirve para sondear la posibilidad de coexistencia del mismo con otros problemas clínicos que puedan agravarlo o condicionar el tratamiento a seguir.

Evaluación psicobiográfica

Yo soy partidario de recoger muy resumidamente el “motivo de consulta” y comenzar la historia clínica por los antecedentes psicobiográficos. Esta perspectiva evolutiva, normalmente, nos va  a dar información de máxima utilidad para obtener una visión integral de lo que clínicamente, y,a veces  engañosamente, parece tan fácil.

1. 1. Antecedentes obstétrico perinatales

Diferenciamos: embarazo, parto y tiempo perinatal.

1.1 Durante el embarazo preguntar por metrorragias del primer trimestre (buen indicador de bienestar fetal y calidad de la implantación). Hay investigaciones que relacionan este tipo de eventos obstétricos con posteriores problemas del aprendizaje. En idéntica situación nos encontramos con la presentación de diabetes gestacional y la hipertensión, sin llegar a los estadios de pre o eclampsia.

Finalmente, hay que indagar sobre posibles pérdidas de paseo fetal, ya que suelen informarnos de la calidad placento-nutricional, así como del grado de movilidad fetal.

1.2. En cuanto al parto, indagar sobre posible prematuridad, si fue normal, quirúrgico o instrumental; si hubo que hacer cualquier tipo de reanimación o maniobra, posible aspiración de líquido amniótico (síndrome de aspiración de meconio (SAM)),  peso al nacimiento (inmadurez fetal, dismadurez) y si el niño lloró enseguida. Además, el índice de Apgar es poco fiable ya que, según mi experiencia, no siempre es correcto.

1.3. Eventos perinatales importantes son: la necesidad de incubadora y el porqué, la presentación de hiperbilirrubinemia (posible relación con dificultades en el desarrollo de la compresión del lenguaje por afectación de los núcleos de la base).

2. 2. Desarrollo psicomotor

Interrogar sobre: calidad de la succión, mantenimiento del cuello, gateo, inicio de la marcha estable, inquietud motora con el inicio de la marcha. Esta información nos resultará de utilidad para evaluar una posible comorbilidad con trastornos de la coordinación y/o torpeza motora (posible DAMP, siglas en inglés de Deficit of Attention, Control Motor and Perception). Además, ante la más mínima sospecha, evaluarlo posteriormente.

3. 3. Desarrollo del lenguaje

Presentación de las primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación (dislalias) y, muy especialmente, la compresión del lenguaje.  Aquí es preciso distinguir cuando la compresión está más relacionada con el apoyo gestual de los padres que con la comprensión verbal propiamente dicha. El procesamiento visual es diferente. Además, muchos niños con problemas de compresión, puede responder de forma idónea a los requerimientos gestuales, aunque no entienden las órdenes verbales, produciendo confusión en los padres.

Los problemas simples del desarrollo del lenguaje suelen dar lugar a dificultades en el aprendizaje durante la etapa de infantil; los de comprensión, incluso en primaria y posteriormente. Deberíamos detectar la posibilidad de una disfasia evolutiva, así como su continuidad y gravedad.

4. 4. Sueño

Preguntar por la calidad del sueño: tranquilo, dificultades de conciliación, despertares frecuentes, pesadillas, somniloquios, sonambulismo, terrores nocturnos, jactatio capitis. No es infrecuente que en los niños con TDAH, nos encontremos con antecedentes de sueño inquieto, despertares frecuentes y jactatio capitis que suelen prolongarse hasta los tres años y medio, cuatro. Cuando existen sonambulismo y somniloquios, no es infrecuente que algunos de los padres lo hayan padecido en su infancia. Es importante indagar si la calidad del sueño es buena. Esto se debe a que algunos “problemas atencionales” son debido a la somnolencia diurna, por problemas de sueño o, lo que hoy es muy frecuente a partir de una determinada edad: la utilización abusiva de aparatos electrónicos.

5. 5. Control de esfínteres y alimentación

Edad del control esfinteriano, anal y vesical,  nocturno y diurno. Aquí lo más importante es conocer si hay enuresis secundaria (posible presencia de problemas emocionales) o aparición de encopresis por las mismas razones.

En cuanto a la conducta alimentaria, preguntar si ha habido o hay caprichos alimentarios, inapetencia, o episodios duraderos de desnutrición, sean por razones conductuales o médicas.

6. 6. Desarrollo socioemocional

Calidad de la expresión de  las emociones, tanto en relación a las figuras parentales como ante los extraños. Igualmente, indagar sobre la calidad y tipo de apego. Sabemos que el apego ansioso – evitativo como el desorganizado pueden producir relaciones interpersonales problemáticas que se asemejan a los problemas disruptivos y conductuales en el ámbito familiar como escolar (rabietas, dificultad a la hora de consolarlo).

Explorar la calidad de las relaciones con los iguales: aislamiento, conflictividad, timidez, fobia, inseguridad.

7. 7. Escolaridad

Ansiedad de separación (intensidad, duración y cuando se inició:  la guardería o infantil). Su grado de adaptabilidad social y escolar. Además, si se presentaron o no dificultades con los aprendizajes y si se presentaron problemas conductuales (inquietud motora, impulsividad, rabietas, agresiones a compañeros, negativismo).

En tanto en cuanto recogemos esta información, observamos cual es el comportamiento del niños durante la entrevista: tranquilo, bullicioso, participativo (dibujo, juego..), disruptivo, impulsivo etc.

Sobre los antecedentes familiares:

Es muy importante preguntar sobre la infancia de los padres (no es raro que nos refieran que alguno de los padres o ambos eran como su hijos).

Otro aspecto importante es la existencia de antecedentes psiquiátricos en los padres o familia extensa, tales como ansiedad, psicosis (especialmente trastorno bipolar y esquizofrenia) y trastornos de conducta o disociales y del neurodesarrollo.

Por  último, es imperativo preguntar sobre la presentación de convulsiones febriles o afebriles, así como si fueron simples o complejas. Intentar una descripción detallada de las mismas. Es un buen indicador neuromadurativo que explica algunas dificultades del aprendizaje escolar.

En el próximo post se escribirá cómo explorar la clínica actual de forma objetiva y en base a lo que conocemos psicológica, neuropsicológica y médicamente de los que es el TDAH.