Los cambios introducidos en el DSM 5 con respecto al DSM IV acentúan su reduccionismo clínico

Joaquín Díaz Atienza

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INTRODUCCIÓN

El desarrollo del lenguaje es uno de los aspectos neuroevolutivos más importantes. Es el medio a través del cual los niños comienzan a comunicarse con su entorno inmediato – la familia – y los compañeros de la guardería. Su desarrollo cognitivo y emocional pueden verse comprometidos dependiendo de la calidad de su implementación (“el lenguaje es el alimento de la inteligencia”), aunque no todas las dificultades son decisivas por igual. Muchas de las dificultades encontradas, presentan un componente genético y la mayoría  obedecen a  causas obstétrico-perinatales o desconocidas.

En el desarrollo de la comunicación verbal  encontramos varios elementos básicos: la pronunciación, la producción/expresión, la compresión y la pragmática. A lo largo de la historia se han ido clasificando los trastornos del lenguaje en función de las anomalías encontradas en uno o varios de estos elementos y teniendo en cuenta las bases cerebrales que las codifican. En este post no hablaré del tartamudeo por considerarlo diferente en cuanto a etiopatogenia y evolución.

1. Trastorno de la pronunciación

Se refiere a las dislalias o pronunciación anómala de las palabras (especialmente las que contienen sílabas trabadas)¹ sin que se encuentren anomalías médicas que lo justifiquen (el paladar ojival o hendido, la dispraxia bucofacial y el frenillo lingual o anquiloglosia son las más frecuentes). Cuando no encontramos ninguna causa médica que las explique, decimos que son funcionales. Cuando existe una causa médica se le denominan orgánicas. Normalmente, las funcionales se resuelven bastante bien con la intervención logopédica.

Tanto el DSM 5 como el DSM IV lo denominan trastorno fonológico. Contrariamente a los trastornos siguientes, el trastorno fonológico queda mejor precisado clínicamente en el DSM 5 que en el DSM – IV. Ambas versiones especifican que es un trastorno de la producción fonológica, que debe producir un grado de interferencia significativo en la comunicación social, en el rendimiento académico o laboral. El DSM 5 precisa que su presentación se produce en las primeras etapas del desarrollo. Ambos incluyen como criterios de exclusión cualquier condición médica que pueda explicarlo.

2. Trastorno de la producción/expresión del lenguaje

Este trastorno desaparece del DSM 5 que queda incluido en la categoría Trastorno del Lenguaje. En el DSM IV se definía como la presencia de un lenguaje muy limitado, con errores en los tiempo verbales, dificultades en la memorización de palabras  o en la elaboración de frases que por su longitud y/o complejidad son apropiadas para la edad. Debía causar interferencia en el rendimiento académico o laboral y en la comunicación social.

Se descartaba el diagnóstico, en cuanto tal, si existía una causa médica o un retraso mental que lo explicara.

3. Trastorno de la comprensión del lenguaje

En el DSM – IV queda incluido en la categoría Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo – Expresivo. Igualmente, esta categoría desaparece en el DSM 5 quedando incluida en Trastorno del Lenguaje.

Los síntomas del trastorno mixto incluían a los del trastorno expresivo , además de la presencia de dificultades para comprender las palabras, las frases o tipos específicos de palabras. Igualmente su interferencia debe ser significativa en el rendimiento escolar, laboral y comunicación social.

Como en todas las situaciones anteriores se descarta el diagnóstico propiamente dicho cuando existe alguna causa médica o retraso mental que lo expliquen, debiendo quedar reflejada en el eje III.

Por tanto, en el DSM 5 desaparecen como categorías diagnósticas, tanto el Trastorno expresivo del lenguaje, como el Trastorno mixto del lenguaje receptivo – expresivo. Como primera observación apuntamos que, si ya  desde el punto de vista clínico-terapéutico, la clasificación del DSM IV pecaba de reduccionismo, en el DSM 5 este se acentúa aún más. Puede que para registros estadísticos de prevalencia pueda ser útil, pero para la clínica y su implicación en la planificación del abordaje terapéutico es muy deficiente ya que ha construido un cajón de sastre en donde ha incluido, tanto a los diferentes trastornos de la producción del lenguaje como a diversos trastorno relacionados con la comprensión del mismo.

Los trastornos de la producción y la compresión del lenguaje , cuando no existen causas neurológicas que los expliquen, entran dentro de la categoría de Disfasia Evolutiva o del Desarrollo, que en el DSM 5 desaparece. Se caracteriza por la presentación de agramatismo y asintaxia en la expresión, así como dificultad, más o menos importante, en la comprención del lenguaje.

4. Trastorno de la comunicación social (pragmático)

El DSM 5 introduce esta nueva categoría que era necesaria por varias razones. La primera , es que bastantes  pacientes con un trastorno previo de la compresión del lenguaje (categoría que al mismo tiempo elimina en esta versión) pueden evolucionar hacia un trastorno pragmático de la comunicación. La segunda se refiere a que bastantes pacientes que eran previamente diagnosticados de síndrome de Asperger o autismo de alto funcionamiento, quedan mejor reflejados clínicamente en esta categoría que en la de trastorno del espectro autista.

Los criterios diagnósticos de este trastorno quedan reflejados en la tabla 2.

TABLA 2

Observaciones a la clasificación de los Trastornos de la Comunicación  del DSM 5

1. Ni en el DSM IV, ni en la versión 5, se desarrollan las categoría diagnósticas sobre los trastornos del desarrollo del lenguaje de forma que puedan ser útiles para la clínica y para la intervención terapéutica (logopédica) debido a su reduccionismo. Sólo resultan útiles para estudios de prevalencia que indaguen sobre esta problemática del desarrollo de forma general y pensando más en la necesidad de recursos que en la clínica.
2. Las disfasias del desarrollo, especialmente todos los problemas de compresión del lenguaje quedan diluidas en la categoría “Trastorno del lenguaje”, perdiendo toda su especificidad, ¡tan importante para la intervención logopédica! y para la evaluación pronóstica.
3. Al incluir en la categoría del “trastornos del lenguaje” los errores en la escritura entorpece el diagnóstico de los trastornos de la lecto-escritura, obligándonos a realizar el doble diagnóstico en algunos casos.
4. Considero muy positivo la nueva categoría “trastorno de la comunicación (pragmático), ya que es una realidad clínica que servirá para futuras investigaciones, tanto etiopatogénicas como de aplicación terapéutica.
5. La clasificación propuesta en el DSM 5 no facilita las investigaciones etiopatogénicas en las diferentes categorías ya que ha construido un cajón de sastre que las incluye y que les resta especificidad. Esta falta de especificidad produce errores en los diseños de investigación (sesgo de selección) que son insalvables estadísticamente.